بیمه درمانی اجباری

بیمه درمانی اجباری 

ماده 15-1. اصول اولیه بیمه سلامت اجباری

15-1.0. اصول اصلی بیمه درمانی اجباری به شرح زیر است:

15-1.0.1. تضمین حق مردم برای دریافت خدمات پزشکی و همچنین افزایش دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی توسط دولت.

15-1.0.2. حصول اطمینان از مشارکت بیمه شدگان در روابط بیمه درمانی اجباری بر اساس اصل همبستگی.

15-1.0.3. در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، ارائه خدمات پزشکی به بیمه شده با هزینه منابع مالی بیمه اجباری پزشکی در محدوده خدمات.

15-1.0.4. حفاظت از ثبات مالی بیمه های پزشکی اجباری با اطمینان از تناسب پرداخت های بیمه با حق بیمه. [56]

15-1.0.5. پرداخت منظم اجباری حق بیمه توسط بیمه شده ؛ [57]

15-1.0.6. برابری قانونی شرکت کنندگان در بیمه سلامت اجباری.

ماده 15-2. بیمه شدگان و بیمه شدگان تحت بیمه درمانی اجباری [58]

بیمه درمان تکمیلی

15-2.1. اتباع جمهوری آذربایجان، اتباع خارجی و افراد بدون تابعیت که در وضعیت پناهندگی دریافت کرده اند و تحت حمایت نمایندگی کمیساریای عالی پناهندگان سازمان ملل متحد در قرار گرفته اند، بیمه شده محسوب می شوند.

15-2.2. بیمه شدگان به دسته های زیر تقسیم می شوند:

15-2.2.1. در مورد افرادی که توسط نهاد (نهاد) تعیین شده توسط مجلس ملی جمهوری آذربایجان، دستگاه قوه مجریه مربوط، دستگاه دولتی (موسسه) که به آن منصوب شده اند، به سمت منصوب می شوند و در مورد اشخاصی که دارای مناصب منتخب با حقوق هستند، ارگان دولتی یا شهرداری (موسسه) که در آن انتخاب شده اند، کارفرمایان (افراد استخدام کننده) در رابطه با افرادی که تحت قرارداد کاری منعقد شده و به طور قانونی اجرا می شوند، به عنوان بیمه شده عمل می کنند. قانون کار (از جمله افرادی که به دلایل دیگر مشغول به کار دستمزدی هستند)؛

15-2.2.2. طبق قانون مالیات جمهوری آذربایجان، اشخاص حقیقی ثبت شده به عنوان مؤدیان مالیاتی (کارآفرینان انفرادی، سردفتر اسناد رسمی، اعضای کانون وکلا ، واسطه ها ) خود به عنوان بیمه شده عمل می کنند، مگر در مواردی که فعالیت کارآفرینی یا سایر معاملات مشمول مالیات به طور موقت به حالت تعلیق درآمده باشد. ; [59]

15-2.2.3. در رابطه با اشخاص حقیقی که کارها (خدمات) را بر اساس قراردادهای مدنی-حقوقی انجام می دهند، اشخاصی که آنها را در انجام کارها (خدمات) مشارکت می دهند به عنوان اشخاص بیمه شده عمل می کنند.

15-2.2.4. علاوه بر اشخاص مقرر در مواد 15-2.2.1، 15-2.2.2، 15-2.2.3 این قانون، سایر بیمه شدگان به عنوان خود بیمه شده عمل می کنند.

15-2.3. این قانون در مورد سربازان فعال، افراد دستگیر شده، افرادی که در حال گذراندن مجازات حبس برای مدت معین و حبس ابد هستند (به استثنای مؤسسات کیفری محلی) و همچنین 15-2.1، 15-2.2.1 این قانون 15- اعمال می شود. 2.2.2، 15-2.2.3 در مورد خارجی ها و افراد بدون تابعیت که طبق قانون مهاجرت به طور موقت، موقت یا دائم در زندگی می کنند، اعمال نمی شود، مگر در مواردی که به آن اشاره شده است. افراد مشخص شده در مواد 15-2.2.2 و 15-2.2.3.

ماده 15-3. مشارکت موسسات درمانی در بیمه اجباری سلامت [60]

15-3.1. مؤسسات پزشکی که واجد شرایط تعیین شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط هستند، حق شرکت در بیمه سلامت اجباری را دارند. [61]

15-3.2. ارزیابی انطباق مؤسسات پزشکی با الزامات مقرر در ماده 15-3.1 این قانون توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط انجام می شود. [62]

15-3.3. موافقت نامه ارائه خدمات پزشکی بین دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط و مؤسسه پزشکی واجد شرایط مندرج در ماده 15-3.1 این قانون منعقد می شود. [63]

فصل IV-II.

حقوق و وظایف شرکت کنندگان بیمه اجباری پزشکی

ماده 15-4. حقوق و تعهدات بیمه شده تحت بیمه درمانی اجباری

15-4.1. بیمه شدگان تحت بیمه سلامت اجباری از حقوق زیر برخوردارند:

15-4.1.1. در صورت وقوع رویداد بیمه ای، استفاده از خدمات پزشکی مطابق با قسمت های اولیه یا اضافی پاکت خدمات طبق روال مقرر در این قانون.

15-4.1.2. با عنایت به مفاد مواد 15-3-1 و 15-28 این قانون انتخاب مؤسسه درمانی و همچنین پزشک و استفاده از خدمات پزشکی در محدوده خدمات این قانون. [64]

15-4.1.3. درخواست از موسسه پزشکی برای ارائه اطلاعات صحیح در مورد نوع، حجم، مدت، کیفیت و شرایط خدمات پزشکی ارائه شده. [65]

15-4.1.4. با توجه به قانون "در مورد حمایت از سلامت جمعیت" برای درخواست ذخیره محرمانه اطلاعاتی که راز یک پزشک را تشکیل می دهد.

15-4.1.5. درخواست جبران خسارت از مؤسسه پزشکی برای خسارت ناشی از تقصیر مؤسسه پزشکی؛

15-4.1.6. درخواست به ارگان (موسسه) یا دادگاهی که توسط مقام اجرایی ذیربط برای حمایت از حقوق و منافع قانونی در زمینه بیمه اجباری درمان تعیین می شود.

15-4.1.7. برای دریافت اطلاعات در مورد پرداخت های بیمه پرداخت شده به نفع؛

15-4.1.8. الزام بیمه گر به توضیح حقوق و وظایف خود در مورد بیمه اجباری پزشکی.

15-4.1.9. بیمه درمانی اجباری برای آنها و همچنین الزام بیمه شده به پرداخت کامل و به موقع حق بیمه.

15-4.2. وظایف بیمه شدگان تحت بیمه اجباری سلامت به شرح زیر است:

15-4.2.1. در صورت درخواست، اطلاعات شناخته شده در مورد شاخص های وضعیت سلامتی را به موسسه پزشکی ارائه دهد.

15-4.2.2. هنگام مراجعه به یک موسسه پزشکی، برای ارائه یک مدرک هویتی به او.

ماده 15-5. حقوق و وظایف بیمه شدگان تحت بیمه اجباری درمان

15-5.1. بیمه شدگان بیمه سلامت اجباری دارای حقوق زیر هستند:

15-5.1.1. اخذ اطلاعات ثبت نام و حسابداری بیمه شدگان (بیمه شدگان) از ارگان (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط.

15-5.1.2. دفاع از حقوق و منافع قانونی خود در زمینه بیمه اجباری سلامت.

15-5.2. بیمه شدگان بیمه سلامت اجباری دارای وظایف زیر هستند:

15-5.2.1. انعقاد قرارداد بیمه درمانی اجباری به شکل مندرج در ماده 15-13.2 این قانون به صورت کاغذی یا الکترونیکی.

15-5.2.2. پرداخت حق بیمه به موقع و کامل ؛

بیمه درمان تکمیلی

15-5.2.3. انجام انواع فعالیت های پیش بینی شده در ماده 220.10 قانون مالیات به صورت فردی (بدون مشارکت کارگر اجیر) با دریافت "رسید برای پرداخت مبلغ ثابت برای مالیات ساده شده، دولت اجباری" بیمه اجتماعی و بیمه درمانی اجباری"؛ [66]

15-5.2.4. انجام انواع فعالیت های پیش بینی شده در ماده 218.4.1 قانون مالیات به صورت فردی (بدون دخالت کارگران اجیر) با دریافت «نشان تمایز».

ماده 15-6. قوانین حسابداری فردی برای بیمه شدگان تحت بیمه درمانی اجباری [67]

15-6.1. با عنایت به الزامات ماده 15-6.2 این قانون، حسابداری انفرادی بیمه شدگان و بیمه شدگان تحت بیمه سلامت اجباری توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط انجام می شود. [68]

15-6.2. حسابداری بیمه شدگان و بیمه شدگان مقرر در مواد 15-2-2-1، 15-2-2.2 و 15-2.2.3 این قانون بر اساس داده های حسابداری ارائه شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده انجام می شود. توسط مقام اجرایی ذیربط [69]

15-6.3. نحوه نگهداری سوابق فردی بیمه شدگان توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود. [70]

ماده 15-7. حقوق و وظایف مؤسسه پزشکی در مورد بیمه درمانی اجباری [71]

15-7.1. مؤسسه پزشکی دارای حقوق زیر است: [72]

15-7.1.2. مشارکت در اجرای بیمه سلامت اجباری در صورت احراز شرایط مقرر در ماده 15-3.1 این قانون.

15-7.1.3. مطالبه پرداخت بیمه خدمات درمانی ارائه شده بر اساس قرارداد منعقده مطابق مواد 15-19 این قانون از دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط.

15-7.1.4. اعتراض به نتایج بررسی انجام شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط قوه مجریه مربوط به ترتیب مقرر در این قانون.

15-7.2. مؤسسه پزشکی دارای وظایف زیر است:

15-7.2.1. ارائه خدمات پزشکی مندرج در پاکت خدمات به بیمه شده طبق شرایط این قانون و قرارداد ارائه خدمات پزشکی. [73]

15-7.2.2. تضمین نوع، حجم، مدت، کیفیت و شرایط خدمات پزشکی در چارچوب بیمه اجباری پزشکی و مطابق با شرایط قرارداد ارائه خدمات پزشکی.

15-7.2.3. نگهداری سوابق خدمات پزشکی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری پزشکی.

15-7.2.4. بیمه شدگان به منظور کنترل نوع، حجم، مدت، کیفیت و شرایط خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری درمان، نوع، مدت، کیفیت و شرایط خدمات درمانی ارائه شده به آنان از جمله پزشک مربوطه را مورد بررسی قرار می دهند. به آنها مطابق با قانون "در مورد حمایت از سلامت جمعیت" اطلاعات محرمانه را به ارگان (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی مربوطه ارائه دهند.

15-7.2.5. ارائه گزارش خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری پزشکی به دستگاه (موسسه) که توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود به ترتیب و در مدت مقرر در این قانون.

15-7.2.6. پرداخت غرامت خسارت وارده به سلامتی بیمه شده به دلیل تقصیر وی.

15-7.2.7. در صورت عدم امکان ارائه خدمات تخصصی مددکاری که در قرارداد ارائه خدمات پزشکی مقرر شده است، در مواقع ضروری و فوری، مؤسسه پزشکی بیمه شده را با هزینه منابع مالی خود به مؤسسه درمانی دیگری اعزام می کند. این سرویس را ارائه می دهد. [74]

ماده 15-8. حقوق و وظایف بیمه گر در مورد بیمه درمانی اجباری

15-8.1. بیمه‌گر در زمینه بیمه‌های اجباری سلامت دارای حقوق زیر است:

15-8.1.1. انجام عملکرد خریدار متمرکز خدمات پزشکی از طرف دولت برای بیمه درمانی اجباری.

15-8.1.2. ایجاد شرایط برابر برای مردم در استفاده از خدمات پزشکی، اتخاذ تدابیر در جهت افزایش کیفیت و کارایی خدمات پزشکی.

15-8.1.3. برای اطمینان از در دسترس بودن خدمات پزشکی در محدوده خدمات؛

15-8.1.4. انعقاد موافقتنامه ارائه خدمات پزشکی با موسسه پزشکی مطابق با این قانون. [75]

بیمه درمان تکمیلی

15-8.1.5. در صورتی که مؤسسه پزشکی وظایف مقرر در این قانون و در قرارداد ارائه خدمات پزشکی را انجام ندهد یا به طور جزئی انجام دهد، هزینه خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری پزشکی را پرداخت ننماید. یا استرداد وجوه پرداخت شده را از موسسه پزشکی مطالبه کند.

15-8.2. وظایف بیمه گر در زمینه بیمه سلامت اجباری به شرح زیر است:

15-8.2.1. انجام اقدامات برای افزایش کیفیت خدمات پزشکی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری پزشکی.

15-8.2.2. اتخاذ تدابیری برای تضمین منظم بودن بیمه پزشکی اجباری توسط دولت؛

15-8.2.3. پرداخت حق بیمه به مؤسسه پزشکی برای خدمات پزشکی ارائه شده در چارچوب بیمه پزشکی اجباری.

15-8.2.4. تضمین حفاظت و محرمانه بودن اطلاعات مربوط به سلامت افراد بیمه شده و همچنین اطلاعاتی که محرمانه پزشکی را تشکیل می دهد.

15-8.2.5. حمایت از حقوق و منافع بیمه شده در خصوص بیمه اجباری پزشکی.

15-8.2.6. ایجاد ذخایر بیمه ای برای بیمه اجباری پزشکی و مدیریت صندوق های بیمه اجباری پزشکی. [76]

15-8.2.7. ارائه اطلاعات رایگان در مورد بیمه درمانی اجباری به بیمه شده و بیمه شده.

فصل IV-III.

حمایت مالی از بیمه درمانی اجباری

ماده 15-9. منابع مالی بیمه درمانی اجباری

15-9.1. منابع مالی بیمه درمانی اجباری عبارتند از: [77]

15-9.1.1. حق بیمه ، از جمله حق بیمه پرداختی به هزینه بودجه دولتی؛ [78]

15-9.1.2. وجوه بودجه دولتی؛ [79]

15-9.1.3. درآمد حاصل از استفاده از حق جانشینی؛

15-9.1.4. درآمدهای حاصل از مدیریت وجوه رایگان برای بیمه درمانی اجباری؛ [80]

15-9.1.5. هزینه خدمات اضافی تعیین شده در ماده 15-28.3 این قانون.

15-9.1.6. مبلغ کمک مالی؛ [81]

15-9.1.7. کسر حق بیمه مقرر در قانون "در مورد بیمه اجباری در برابر از دست دادن ظرفیت کار حرفه ای در نتیجه حوادث صنعتی و بیماری های شغلی"؛

15-9.1.8. بدهی متحمل شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی مربوط. [82]

15-9.1.9. کمک های مالی، کمک های مالی و کمک های ارائه شده مطابق با قانون "در مورد کمک های مالی"؛

15-9.1.10. عواید ناشی از جریمه ها، تحریم های مالی و سود تعلق گرفته برای تخلف از الزامات این قانون. [83]

15-9.1.11. سایر منابعی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط و همچنین سایر منابعی که قانون منع نشده است.

15-9.2. 43 درصد از مبلغ تحریم مالی اعمال شده توسط سازمان مالیاتی بر اساس قانون مالیات و 23 درصد از مبلغ سود محاسبه شده برای تاخیر در پرداخت حق بیمه برای تخلف از الزامات این قانون توسط بیمه شدگان مقرر در مواد 15-2-2-1 - 15-2-2-3 این قانون یک درصد به منظور تقویت مواد و مواد به حساب دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط واریز می شود. پایه فنی بدنه (موسسه) و حمایت اجتماعی کارکنان آن و 7 درصد به بودجه دولت واریز می شود. نحوه توزیع این وجوه و ترتیب استفاده از آنها توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود. [84]

ماده 15-10. حق بیمه برای بیمه درمانی اجباری [85]

15-10.1. حق بیمه بیمه اجباری درمان به میزان و نرخ زیر تعیین می شود:

15-10.1.1. برای افراد مقرر در ماده 15-2.1 این قانون - 90 منات برای هر نفر برای یک سال کامل تقویمی به هزینه بودجه دولتی.

15-10.1.2. افراد حقوق بگیر، پرسنل نظامی (به استثنای پرسنل نظامی فعال عادی)، افرادی که از طرف مجلس ملی یا ارگان (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی مربوطه به سمت منصوب می شوند، افرادی که دارای مناصب حق الزحمه انتخابی هستند - توسط بیمه شده 2 درصد از حقوق تا سقف 8000 منات، 0.5 درصد از قسمت بالای 8000 منات، 2 درصد از حقوق تا سقف 8000 منات، 0.5 درصد از قسمت بالای 8000 منات توسط بیمه شده.

15-10.1.3. برای بیمه شدگان موضوع ماده 15-2.2.2 این قانون - 4 درصد حداقل حقوق ماهانه.

15-10.1.4. برای بیمه شدگان موضوع ماده 15-2.2.3 این قانون - 2 درصد از درآمد آنها تا سقف 8000 منات یک درصد از قسمت بالای 8000 منات.

15-10.1.5. برای بیمه شدگان موضوع ماده 15-2.2.4 این قانون - 48 درصد حداقل حقوق ماهانه.

15-10.1.6. 0.02 منات در هر لیتر بنزین، سوخت دیزل و گاز مایع تولید شده در خاک و مصرف داخلی (عمده فروشی) و وارد شده به خاک جمهوری آذربایجان.

15-10.1.7. 0.2 منات نرخ مالیات غیر مستقیم اعمال شده توسط مالیات دهندگان به ازای هر لیتر ودکا (ودکا)، نوشیدنی های تیره و مواد نوشیدنی تیره، مشروبات الکلی و محصولات مشروب، از نرخ مالیات غیر مستقیم اعمال شده در هر لیتر آبجو (به استثنای آبجو غیر الکلی) و سایر نوشیدنی های حاوی آبجو. 0.05 منات، 1.5 منات نرخ مالیات غیر مستقیم اعمال شده به ازای هر 1000 واحد سیگار برگ (سیگارهای نازک) و سیگارهای ساخته شده از تنباکو و جایگزین های آن، و 0.1 منات نرخ مالیات غیر مستقیم اعمال شده به ازای هر لیتر نوشیدنی انرژی زا.

15-10.2. حق بیمه مندرج در ماده 15-10.1.1 این قانون از تاریخ 10/1/1390 هر سال یکبار مطابق با سطح سالانه شاخص قیمت مصرف کننده تعیین شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط نمایه می شود. حق بیمه نمایه شده در سایت رسمی دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط قرار می گیرد.

ماده 15-11. محاسبه، پرداخت و گزارش حق بیمه اجباری درمان [86]

15-11.1. به استثنای منابع مالی مندرج در ماده ۱۵-۹-۱-۶ این قانون، وجوه دریافتی از منابع مالی بیمه اجباری درمان در صندوق بیمه اجباری درمان وصول می شود.

15-11.2. حق بیمه مندرج در ماده 15-10.1.1 این قانون توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط به هزینه بودجه کشور با رعایت شرایط مندرج در ماده 16-4.2 این قانون پرداخت می شود. قانون، به نسبت هر ماه در پانزدهم ماه بعد حداکثر پرداخت می شود

15-11.3. حق بیمه مقرر در ماده 15-10.1.2 این قانون برای هر ماه توسط بیمه شده محاسبه می شود، اظهارنامه در فرمی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذی ربط تعیین می شود، همزمان با آن تسلیم می شود. پرداخت حقوق و دستمزد، اما در 15 ماه بعد به طور کامل پرداخت می شود

بیمه درمان تکمیلی

15-11.4. حق بیمه مندرج در ماده 15-10.1.3 این قانون (برای کسانی که به صورت انفرادی به انواع فعالیت های مقرر در ماده 220.10 قانون مالیات مشغول هستند ( بدون دخالت نیروی کار استیجاری ) و اتباع هستند که به صورت انفرادی ( بدون حضور کارگر اجیر ) به وسیله وسایل نقلیه موتوری حمل و نقل مسافر و بار را در قلمرو انجام می دهند که به جز متوسط ​​هزینه پرداختی سهامداران) برای هر ماه محاسبه می شود . اظهارنامه در فرمی که توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود تسلیم و حداکثر تا پانزدهم ماه بعد به طور کامل پرداخت می شود. میانگین هزینه بیمه اجباری درمان توسط اشخاص حقیقی که در انواع فعالیت های مقرر در ماده 220.10 قانون مالیاتی فعالیت می کنند . مبانی فردی ( بدون کار استخدامی ) " مبلغ ثابت ساده مالیاتی ، ضمن دریافت رسید برای پرداخت بیمه اجتماعی اجباری دولتی و بیمه پزشکی اجباری ، در قلمرو به صورت فردی ( بدون دخالت کارگر اجاره ای از طریق وسایل نقلیه موتوری توسط اشخاص حقیقی مقرر در ماده 218.4.1 قانون مالیات که به هنگام دریافت " نشان تمایز " اقدام به تخلیه و بارگیری می کنند پرداخت می شود . [87]

15-11.5. حق بیمه مندرج در ماده 15-10.1.4 این قانون برای هر ماه محاسبه و اظهارنامه در قالبی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذی ربط تعیین می شود، تسلیم و حداکثر تا پانزدهم به طور کامل پرداخت می شود. ماه بعد

15-11.6. حق بیمه مقرر در ماده 15-10.1.5 این قانون برای هر سال تا تاریخ 24 دی ماه به طور کامل به صندوق بیمه اجباری درمان واریز می شود.

15-11.7. مودیان تولید و واردات بنزین، سوخت دیزل و گاز مایع در قلمرو با محاسبه هزینه بیمه به صورت ماهانه، اظهارنامه ای را در قالبی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود، ارائه می کنند. و از 20 ماه بعد از ماه گزارش به زودی پرداخت می کنند.

15-11.8. حق بیمه کالاهای غیر غیر مستقیم مقرر در ماده 15-10.1.7 این قانون در زمان تعیین شده در ماده 191.1 قانون مالیات در هنگام تولید آن کالا توسط مؤدی و هنگام واردات پرداخت می شود. طبق ماده 191.3 قانون مالیات جمهوری آذربایجان. [88]

15-11.9. نحوه محاسبه کل مبلغ حق بیمه مقرر در ماده 15-10.1.1 این قانون توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود.

15-11.10. در صورت تخطی از شرایط پرداخت حق بیمه توسط اشخاص مقرر در ماده 15-2-2-4 این قانون، حق بیمه اضافی به میزان 10 درصد حق بیمه مندرج در ماده 15-10.1.5 ق. این قانون

15-11.11. سود مقرر در ماده 15-11.10 این قانون برای هر ماه برای تمام مدت عدم پرداخت حق بیمه محاسبه می شود اما حداکثر یک سال. معوقات حق بیمه پرداخت نشده و حق بیمه اضافی برای سال جاری و آخرین سال گذشته محاسبه می شود.

15-11.12. هرگاه تکلیف پرداخت حق بیمه توسط اشخاص مقرر در ماده 15-2-2-4 این قانون در طول سال تقویمی ایجاد شود، حق بیمه برای آن اشخاص از تقسیم بر 12 و ضرب در تعداد ماه های بعد تا پایان سال محاسبه می شود. پایان سال، از جمله ماهی که در آن تعهد بوجود آمده است.

فصل IV-IV.

سازمان بیمه اجباری درمان

ماده 15-12. روش ارائه خدمات پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری

15-12.1. خدمات درمانی با هزینه صندوق بیمه اجباری درمان مطابق پاکت خدمت به بیمه شدگان ارائه می شود.

15-12.2. به استثنای کمک‌های اولیه پزشکی و بهداشتی و کمک‌های فوری و فوری پزشکی، در مواردی که حق بیمه پرداخت نمی‌شود، خدمات درمانی در محدوده خدمات با هزینه خود به بیمه‌شده ارائه می‌شود. [89]

15-12.3. اشخاص مندرج در مواد 15-2-3-1 و 15-2-3-2 این قانون بدون توجه به پرداخت یا عدم پرداخت حق بیمه توسط ارگانی (موسسه) که منصوب یا انتخاب شده اند، بیمه شده محسوب می شوند. کارفرما.

ماده 15-13. گواهی بیمه سلامت اجباری [90]

15-13.1. گواهی بیمه سلامت اجباری سندی الکترونیکی است که حق بیمه شده را در استفاده از خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه سلامت اجباری تایید می کند و در سامانه اطلاعات الکترونیکی دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط ایجاد می شود.

15-13.2. فرم نمونه گواهی بیمه سلامت اجباری توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

ماده 15-14. حد بیمه

در صورتی که در پاکت خدمات قید شده باشد، مجموع پوشش های بیمه ای ارائه شده توسط دستگاه (موسسه) که توسط دستگاه اجرایی ذیربط در طول سال تقویمی برای رویدادهای بیمه ای تعیین می شود، نمی تواند از سقف بیمه ای تجاوز کند. [91]

ماده 15-15. پرداخت بیمه برای بیمه درمانی اجباری

15-15.1. پرداخت بیمه کمک های اولیه پزشکی و بهداشتی با توجه به تعداد افراد منصوب به مؤسسه پزشکی دولتی به ترتیبی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود، پرداخت می شود. [92]

15-15.2. نحوه انتساب بیمه شدگان به مؤسسه پزشکی دولتی ارائه دهنده خدمات پزشکی برای کمک های اولیه پزشکی و بهداشتی توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی مربوط تعیین می شود. [93]

15-15.3. به استثنای کمک های اولیه پزشکی و بهداشتی، پرداخت های بیمه ای برای ارائه سایر خدمات پزشکی پیش بینی شده در پاکت خدمات به میزان تعیین شده در قرارداد ارائه خدمات پزشکی مطابق با شرایط و تعرفه های خدمات پرداخت می شود. پاكت نامه. [94]

15-15.4. شرایط پرداخت بیمه به موجب قرارداد مقرر در مواد 15-19 این قانون تعیین می شود.

ماده 15-16. دلایل امتناع از پرداخت بیمه برای بیمه پزشکی اجباری

15-16.0. طبق قرارداد بیمه اجباری درمان ، دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط در موارد زیر از پرداخت بیمه نامه خودداری می کند :

15-16.0.1. هنگامی که مربوط به ارائه خدمات پزشکی است که در پاکت خدمات گنجانده نشده است.

15-16.0.2. هنگامی که ادعا مربوط به خسارت معنوی یا از دست دادن درآمد باشد.

15-16.0.3. اگر قسمتی از حق بیمه طبق این قانون پرداخت نشده باشد، هر چند مستقیماً توسط بیمه شده پرداخت شود.

15-16.0.4. زمانی که سقف بیمه به طور کامل استفاده می شود.

15-16.0.5. زمانی که قرارداد بیمه منقضی می شود.

ماده 15-17. محدوده و ساختار پوشش خدمات

15-17.1. پاکت خدمات شامل خدمات پزشکی ارائه شده در شرایط پلی کلینیک سرپایی و خدمات پزشکی ارائه شده در شرایط بستری است.

15-17.2. پاکت خدمات شامل: [96]

15-17.2.1. لیستی از خدمات پزشکی موجود در پاکت خدمات؛

15-17.2.2. تعرفه خدمات پزشکی موجود در بسته خدمات؛

15-17.2.3. مبلغ کمک مالی ؛ [97]

15-17.2.4. حد بیمه؛

15-17.2.5. شرایط ارائه خدمات پزشکی

15-17.3. ضوابط و نحوه درج خدمات پزشکی در پاکت خدمات یا حذف خدمات پزشکی از پاکت خدمات توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

15-17.4. پاکت خدمات به تایید دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی مربوط می رسد.

ماده 15-18. مبلغ مشارکت مالی [98]

15-18.1. مبلغ مشارکت مستقیماً به مؤسسه پزشکی ارائه دهنده خدمات پزشکی پرداخت می شود.

15-18.2. مبلغ پرداختی بیمه به مؤسسه درمانی توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط به میزان مشارکت کاهش می یابد.

15-18.3. میزان تامین مالی مشترک بر اساس پاکت خدمات تعیین می شود.

ماده 15-19. موافقتنامه ارائه خدمات پزشکی

فرم نمونه قرارداد ارائه خدمات پزشکی توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود. [99]

ماده 15-20. حق جانشینی

15-20.1. از نظر این قانون، حق جانشینی عبارت است از حق دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط که اجرای آن پرداخت را ساماندهی کرده است تا از حقوق و وسایل خود در برابر شخص ثالثی که مسئول خسارت وارده است استفاده کند. بیمه شده در صورتی که پرداخت بیمه برای بیمه شده انجام شده باشد.

15-20.2. در مواردی که خدمات درمانی پیش بینی شده در قسمت پایه پاکت خدمات به اشخاصی ارائه می شود که قسمت اصلی پاکت خدمت شامل حال آنها نمی شود، در مواردی که قرارداد بیمه دیگری وجود دارد که بیمه آن افراد را در مقابل آن مقرر می دارد. خطرات، دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط که پرداخت بیمه بیمه اجباری درمان را انجام داده است، حق دارد در مقابل بیمه گر طرف قرارداد از حق جانشینی در میزان پرداخت بیمه استفاده کند.

15-20.3. هنگامی که خدمات پزشکی پیش بینی شده در قسمت اصلی پاکت خدمات به افرادی ارائه می شود که مشمول قسمت اصلی پاکت خدمات نیستند، در صورت عدم وجود قرارداد بیمه دیگری که بیمه آن افراد را در برابر همان خطرات فراهم می کند. (موسسه) با تعیین مقام اجرایی ذیربط، تامین کننده پزشکی یا واحد حوزه پزشکی حق دارد هزینه خدمات درمانی را از آن شخص مطالبه کند. محدوده اشخاصی که قسمت اساسی پاکت خدمت شامل آنها نمی شود توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

ماده 15-21. صندوق بیمه سلامت اجباری

15-21.1. منابع مالی بیمه اجباری درمان در صندوق بیمه اجباری درمان متمرکز است و برای اهداف زیر استفاده می شود:

15-21.1.1. پرداخت های بیمه پزشکی اجباری؛

15-21.1.2. ایجاد ذخایر بیمه؛ [100]

بیمه درمان تکمیلی

15-21.1.3. تأمین مالی هزینه های مدیریت و فعالیت (شامل هزینه های نگهداری و حقوق کارکنان) دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط (بیش از 2 درصد درآمدهای صندوق بیمه اجباری خدمات درمانی).

15-21.1.4. به سایر اهداف تعیین شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی مربوطه. [101]

15-21.1-1. بودجه صندوق بیمه اجباری درمان موضوع 1-21-15 این قانون برای هر سال به تصویب دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط می رسد. [102]

15-21.2. بودجه صندوق بیمه اجباری درمان مقرر در ماده 15-21.1 این قانون برای هر سال به تصویب قانون می رسد. [103]

15-21.3. وجوه بلاعوض صندوق بیمه اجباری سلامت توسط ارگان (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط می تواند جهت سرمایه گذاری در بازار مالی داخلی هدایت شود. نحوه واگذاری وجوه صندوق بیمه اجباری درمان به صندوق های آزاد و انجام عملیات سرمایه گذاری با آن صندوق ها به تصویب دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط می رسد.

15-21.4. تا پایان سال وجوه استفاده نشده صندوق بیمه اجباری درمان به ذخایر بیمه هدایت می شود. از این وجوه می توان برای تامین هزینه ها استفاده کرد. [104]

15-21.5. ترتیب ایجاد ذخایر بیمه و استفاده از آنها در ماده 15-21.1.2 این قانون توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود. [105]

ماده 15-22. ایجاد ذخایر بیمه ای برای بیمه اجباری درمان

15-22.1. ذخایر بیمه مطابق با مجموعه تعهدات برای اجرای پرداخت های بیمه ای بیمه اجباری پزشکی تشکیل می شود.

15-22.2. ذخایر بیمه به ذخایر ریسک کلان اقتصادی و ذخایر جاری تقسیم می شود.

15-22.3. ذخایر ریسک اقتصاد کلان به منظور حذف خطرات ناشی از تأثیرات کلان اقتصادی بر بیمه درمانی اجباری یا کاهش درجه تأثیر ایجاد می شود. ذخایر ریسک کلان اقتصادی 4 درصد از درآمدهای صندوق پزشکی اجباری را تشکیل می دهد.

15-22.4. ذخایر جاری به منظور اطمینان از تعهدات جاری در بیمه سلامت اجباری ایجاد می شود. ذخایر جاری 6 درصد از درآمدهای صندوق بیمه اجباری درمان است.

15-22.5. نحوه استفاده از منابع پیش بینی شده در مواد 15-22-3 و 15-22-4 این قانون توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود.

ماده 15-23. تعرفه خدمات پزشکی تحت بیمه اجباری پزشکی

15-23.1. نرخ خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری درمان توسط پاکت خدمات تعیین می شود. [106]

15-23.2. نحوه محاسبه تعرفه خدمات درمانی ارائه شده در چارچوب بیمه اجباری درمان توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

ماده 15-24. کنترل بر محاسبه و پرداخت حق بیمه اجباری درمان

15-24.1. کنترل بر محاسبه و پرداخت حق بیمه در رابطه با اشخاص موضوع مواد 15-2-2-1 - 15-2-2-3 این قانون، اعمال مجازات های مالی به دلیل عدم ارائه گزارش حق بیمه به موقع، کاهش یا انحراف حق بیمه محاسبه شده، وصول حق بیمه بدهی های متحمل شده، محاسبه سود ناشی از عدم پرداخت به موقع حق بیمه و استرداد حق بیمه قبلاً پرداخت شده توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط مطابق با رویه مشخص شده در قانون مالیات جمهوری آذربایجان. [107]

15-24.2. کنترل محاسبه و پرداخت حق بیمه نسبت به سایر اشخاص به استثناء اشخاص مذکور در ماده 15-24 این قانون به ترتیبی که توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط مجری ذیربط تعیین می شود انجام می شود. قدرت.

ماده 15-25. حسابداری و گزارش در مورد بیمه های پزشکی اجباری

15-25.1. نحوه نگهداری سوابق صندوق های بیمه سلامت اجباری و ارائه گزارش توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

15-25.2. نحوه ارائه گزارشات مربوط به خدمات درمانی ارائه شده توسط تامین کننده پزشکی یا واحد منطقه ای درمانی در چارچوب بیمه اجباری درمان توسط دستگاه (موسسه) تعیین شده توسط دستگاه اجرایی ذیربط تعیین می شود.

فصل IV-V.

اجرای کنترل خدمات درمانی ارائه شده تحت بیمه اجباری پزشکی

ماده 15-26. کنترل حجم، مدت، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی

15-26.1. در چارچوب بیمه اجباری پزشکی و بر اساس شرایط قرارداد مقرر در مواد 15 تا 19 این قانون، کنترل بر حجم، مدت، کیفیت و شرایط خدمات پزشکی ارائه شده توسط دستگاه (موسسه) انجام می شود. ) توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود.

15-26.2. در چارچوب بیمه اجباری درمانی و بر اساس شرایط قرارداد مقرر در مواد 19-15 این قانون، کنترل بر حجم، مدت، کیفیت و شرایط خدمات درمانی ارائه شده از طریق کارشناسی پزشکی-اقتصادی انجام می‌شود. و تخصص کیفیت خدمات پزشکی. [108]

15-26.3. تخصص پزشکی-اقتصادی انطباق مدت و دامنه خدمات درمانی ارائه شده از جمله میزان پرداخت بیمه ای محاسبه شده توسط موسسه پزشکی را با شرایط قرارداد ارائه خدمات پزشکی، اسناد اولیه پزشکی و اسناد گزارشی تعیین می کند. از موسسه پزشکی نحوه انجام معاینه پزشکی-اقتصادی و رسمیت بخشیدن به نتایج آن و همچنین الزامات کارشناسان مجری معاینه، فهرست مدارک اولیه پزشکی توسط ارگان (موسسه) تعیین شده توسط مقام اجرایی ذیربط تعیین می شود. [109]

15-26.4. بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی به منظور تعیین اینکه آیا خدمات پزشکی به موقع ارائه می شود یا خیر، از جمله انتخاب صحیح روش های پیشگیری، تشخیص، درمان و توانبخشی و همچنین تشخیص تخلفات انجام شده در حین ارائه خدمات پزشکی انجام می شود. اهميت دادن. نحوه انجام بررسی کیفیت مراقبت‌های پزشکی و رسمی‌سازی نتایج و نیز الزامات کارشناسانی که معاینه را انجام می‌دهند، توسط ارگان (موسسه) تعیین شده توسط روانشناسی و مشاوره...